Перенашивание беременности

Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность проблемы перенашивания беременности, объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью. Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г., когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рунге.

В современном акушерстве различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание беременности или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной беременностью следует считать беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др.

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Причины перенашивания беременности:

  • Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут являться преморбидным фоном для перенашивания.

  • Инфантилизм.
  • Эндокринные заболевания.
  • Психические травмы.
  • Гестозы (поздние).
  • Неправильные положения плода и вставления головки.
  • Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а не просто старение плаценты. Чаще встречаются пороки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма возникновения родов.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеет гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрагенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистаминам, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.

На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам.

Самая высокая концентрация эстрогенов во время родов. Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не являются пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16 ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16 ДГЭА образуется в организме матери.

Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Клиника и диагностика перенашивания беременности

Срок беременности и родов определяют по следующим данным:

  • По дате последней менструации (280 дней).
  • По оплодотворению (268-275 дней).
  • По овуляции (266 дней).
  • По первой явке в женскую консультацию.
  • По первому шевелению.
  • По формулам Жорданиа, Скульского и др.
  • По УЗИ.

Данные акушерского обследования при перенашивание беременности:

  • уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидратация);
  • снижение тургора кожи беременной;
  • снижение массы тела беременной на 1 кг и более;
  • уменьшение лонно-мечевидного расстояния (при переношенной беременности - 36 см;
  • пролонгированной - 35 см; доношенной - 34 см);
  • увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшение количества вод и ретракции мускулатуры матки;
  • маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;
  • изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) неспецифичны для переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;
  • выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;
  • частое наличие "незрелой" шейки матки.

К числу клинических симптомов перенашивания беременности, обнаруженных после родов, относят признаки перезрелости (переношенности) плода и макроскопические изменения плаценты.

К признакам переношенности ребенка относят:

темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.

Данные лабораторных и специальных методов исследования, позволяющие установить перенашивание плода:

Фоно- и электрокардиография плода

Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.). Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.

Амниоскопия

- малое количество околоплодных вод;

- обнаружение мекония;

- малое количество или отсутствие сыровидной смазки;

- определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже.

Амниоцентез

На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости:

- осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг);

- концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает;

- величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание;

- при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности;

- отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании – 4:1);

- концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности;

- содержание эстрогенов в амниотической жидкости. При переношенной беременности концентрация эстриола снижается до 3159 нмоль/л, при доношенной беременности 4975 нмоль/л.

Экскреция эстриола в моче беременной

Нижняя граница допустимой эстриолурии - 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше - состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода.

Цитологическое исследование влагалищных мазков

Этот метод диагностики с успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%).

Ультразвуковое исследование

Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.

Схема обследования беременных при перенашивании:

- определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа и календарю беременности и др.;

- наружное обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее ("зрелость шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода) акушерское обследование;

- фоно- и электрокардиография плода;

- амниоскопия;

- ультразвуковое сканирование;

- кольпоцитология;

- определение уровня эстрогенов, особенно эстриола и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости;

- определение концентрации плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, кортикостероидов и a-фето-протеины;

- амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ и ТЩФ, цитология и др.);

- функциональные пробы (окситоциновый тест, атропиновый тест, нестрессовый тест, кардиотокография и др.).

Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения:

- преждевременное и раннее излитие вод;

- аномалии родовой деятельности;

- затяжные роды;

- хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;

- клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);

- роды вызывают искусственно;

- послеродовые инфекционные заболевания.

Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы:

- Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте.

- Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода.

- Пониженная адренокортикальная функция плода.

- Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС.

- Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка.

- Крупные размеры плода.

- Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки.

- Частые нарушения сократительной способности матки.

- Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

- Частые оперативные вмешательства в родах.

В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания.

Ведение беременности и родов при перенашивании беременности

Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при перенашивании беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).

Читайте также:

Информация, представленная на нашем сайте в том или ином виде, носит информационно - рекомендательный характер и ее нельзя заменить очной консультацией со специалистом.

Перенашивание беременности

Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность проблемы перенашивания беременности, объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью...

Комментарии 0

Пожалуйста, войдите на сайт, или зарегистрируйтесь чтобы комментировать.

Смотрите также
image
Миома матки и беременность
Миома матки является одной из самых распространенных гинекологических патологий. В настоящее время миома матки все чаще стала диагностироваться в более молодом возрасте у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность. У большинства женщин с миомой матки заболевание протекает бессимптомно и выявляется при первом визите к врачу по поводу беременности...
image
Цистит при беременности
Под циститом подразумевается воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Чаще всего цистит вызывается присутствием той или иной инфекции. Снижение устойчивости организма к заболеванию происходит и по физиологическим причинам, например, цистит при беременности встречается значительно чаще.
image
Замершая беременность, беременность после замершей беременности
Замершая беременность - один из видов патологии беременности. Замершая беременность проявляется в остановке развития плода, чаще всего в первом триместре. Часто случается, что замершую беременность диагностируют не сразу.
image
Низкое давление при беременности
Давление при беременности нужно регулярно измерять. Измерять артериальное давление лучше дома, пока давление при беременности нормальное – каждую неделю. Если давление при беременности начинает колебаться, особенно в сторону повышения – измерять давление надо каждый день.
image
Токсикоз на ранних сроках беременности
Тебя стало укачивать в машине, тошнить от запаха курицы гриль и положительный тест на беременность? Ну что же, будущая мамочка! Я поздравляю тебя! И от всей души желаю, чтобы твое легкое подташнивание по утрам при беременности не переросло в одну из самых больших «беременных» проблем – токсикоз на ранних сроках беременности.
image
Молочница при беременности
Молочница при беременности, как и любая другая инфекция, представляет собой потенциальную опасность. Он осложняет протекание самой беременности и повышает риск инфицирования плода и новорожденного.
image
Белок в моче при беременности
При беременности достаточно часто приходится сдавать анализ мочи. Давайте разберемся, что есть норма анализа мочи при беременности, и почему может появиться белок в моче при беременности.
image
Геморрой при беременности
Геморрой при беременности встречается довольно часто. Геморрой при беременности в начальной стадии может никак себя не проявлять, с прогрессированием заболевания начинают появляться различные симптомы....